Informasi Klaim Travel

Detail Tertanggung

No. Polis ^*

Nama Tertanggung ^*

Telepon No. ^*

+62

Email ^*

Jenis Kelamin ^*

Pria

Wanita

Usia ^*

Pekerjaan ^*

Alamat ^*

Kota ^*

Propinsi ^*

Negara

Kode Pos

Apakah penuntut sama dengan Tertanggung? ^*

Tidak

Nama Pengaju Klaim ^*

Hubungan dengan Tertanggung ^*

Berikutnya

Jenis Kerugian Yang Terjadi

Kembali

Berikutnya

Unggah Dokumen

Fotokopi paspor ^* Memilih Unggah

Tiket & boarding pass ^* Memilih Unggah

Kembali

Berikutnya

Deklarasi

Saya menyatakan bahwa dengan sepengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan dalam formulir klaim ini dan semua lampirannya adalah benar dan sejujurnya. Selanjutnya saya setuju bahwa jika saya membuat atau dalam pernyataan selanjutnya sehubungan dengan klaim tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau tidak menyatakan, menyembunyikan atau memberikan pernyataan yang salah mengenai materi fakta dengan cara apapun. maka polis menjadi batal, dan semua hak untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu maupun yang akan datang akan hilang.

Dengan ini saya memberi kuasa pada rumah sakit dokter atau orang yang merawat dan memeriksa saya untuk melengkapi kepada PT FPG Insurance Indonesia atau wakilnya yang berwenang, semua keterangan sehubungan dengan penyakit atau cedera, riwayat pengobatan, konsultasi, pemberian resep atau perawatan dan turunan dari semua catatan atau rekam medis.

Kembali

Menyerahkan

Pemberitahuan Klaim

Kirim informasi klaim perjalanan Anda secara online

Detail Tertanggung

Jenis Kerugian Yang Terjadi

Jenis klaim

Unggah Dokumen

Deklarasi

Masuk

Keluar

Anda yakin ingin keluar?

Pemberitahuan Klaim

Kirim informasi klaim perjalanan Anda secara online

Detail Tertanggung

Jenis Kerugian Yang Terjadi

Jenis klaim

Unggah Dokumen

Deklarasi